8 (495) 461-03-03Пн-Пт 8:30 - 21:30, Сб-Вс 9:00 - 18:00

Обследование больных с соматической патологией перед дентальной имплантацией в амбулаторных условиях.

Еще недавно операции имплантации проводились лишь у тех пациентов, которые не имели сопутствующих соматических заболеваний. В настоящее время в различных клиниках проводятся исследования возможности проведения дентальной имплантации при различных видах сопутствующих соматических заболеваний.

Решение о возможности имплантации принимается в каждом случае индивидуально, в зависимости от вида соматической патологии, возможности ее компенсирования на основании данных комплексного обследования и степени риска послеоперационных осложнений при проведении дентальной имплантации.

В стоматологическом стационаре – подробное дооперационное обследование является рутинным методом, чего никак не скажешь об амбулаторном приеме.

Цель данной работы: обосновать необходимость объективной оценки состояния больных перед дентальной имплантацией, осуществляемой в амбулаторных условиях для проведения своевременной и адекватной коррекции имеющихся нарушений у пациентов с сопутствующей патологией во время и после дентальной имплантации.

Материал и методы: Перед стоматологическим приемом 390 пациентам в возрасте 40-65 лет, обратившимся по поводу предстоящей дентальной имплантации, были предоставлены анкеты, в которых предлагалось указать свои сопутствующие заболевания и фармакологические препараты, принимаемые на постоянной основе, после чего врачом стоматологом был проведен устный опрос с целью выявления особенностей анамнеза.

Затем у этих же больных был проанализирован их «паспорт здоровья», предоставленный страховой компанией (амбулаторные карты обследования, где были указаны клинические диагнозы, поставленные профильными специалистами на основании проведенных комплексных лабораторных, инструментальных исследований, включая данные рентгенограмм и КТ, ультразвуковых исследований, а также данных мониторинга (суточный мониторинг АД и ЭКГ)).

Анализ амбулаторных карт наших пациентов (390) дал следующие результаты: более, чем у 40% (170) из них присутствовала сопутствующая патология, пренебречь наличием которой было бы чревато серьезными последствиями.

Распределение больных с соматической патологией по нозологическим формам выглядело следующим образом: заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК II) были установлены у 98 больных, хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) (хронический бронхит, бронхиальная астма) – у 43 больных, сахарный диабет – у 29 больных (сахарный диабет I типа – у 12 больных, сахарный диабет II типа - у 17 больных), Сочетание различных нозологических форм наблюдалось более, чем у 80% (140) из этих пациентов (в 60% случаев (111) – сочетание заболеваний сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы; в 20% случаев (27) – сочетание эндокринной патологии (сахарный диабет) и патологии сердечно-сосудистой системы.

Обсуждение результатов. Первое, что нам удалось выявить с помощью анкетирования, что даже в тех случаях, когда пациент уверенно сообщает о наличии у него заболеваний (в 10% случаев), это могут быть свидетельства неизвестной давности, не отражающие эффективности проводимой терапии, если таковая вообще присутствует.

Таким образом, основываясь только на результатах анкетирования и даже целенаправленного опроса (что наиболее часто используется в условиях поликлиники) невозможно получить достоверную информацию о состоянии пациента непосредственно на момент имплантации.

То есть, даже длительно болеющие пациенты осведомлены о параметрах своего заболевания не более, чем на 60%. Например, они имеют представление о том, что у них есть артериальная гипертензия, но не представляют степени тяжести заболевания и ее продолжительности. Очень часто (40%) пациенты пользуются самолечением, отказываясь от регулярного приема гипотензивных препаратов, то есть не выполняют рекомендаций терапевта, даже при их наличии. Во-вторых, пациенты не считают нужным информировать врачей-стоматологов о наличии заболеваний, полагая, что важно сообщить лишь о непереносимости лекарственных препаратов (3). Так, по нашим данным, менее 30% больных с сопутствующей патологией сообщили о наличии у них тех или иных заболеваний. Исключения составили лишь такие нозологические формы, как инфаркт миокарда и бронхиальная астма тяжелой формы течения. Все остальные «мелочи», такие как: артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит остаются «за кадром», вне зоны их внимания. Это касается даже такого серьезного, с точки зрения последствий имплантации, заболевания, как сахарный диабет, особенно если больной компенсирован на момент обращения к стоматологу.

В итоге мы установили, что степень информированности врача-стоматолога в условиях поликлинического приема слишком низкая. Поэтому он не может судить ни о степени тяжести, а иногда вообще о наличии соматической патологии, и, тем более, ему не известно о степени компенсации этих заболеваний, которые являются относительными или даже абсолютными противопоказаниями к дентальной имплантации (1,2,4,5).

С другой стороны, объем обследования, производимый в дооперационном периоде в стационаре, не может быть механически перенесено в условия амбулаторной стоматологии. В первую очередь, из-за трудности убеждения пациента в необходимости такого широкого, с его точки зрения, обследования перед имплантацией, а также обоснования понести дополнительные материальные и временные затраты. Тем не менее, это надо стремиться делать, и вот почему.

Практически все пациенты о которых идет речь, страдают хроническими формами заболевания, в связи с чем принимают те препараты, которые опосредованно могут вызвать внезапные осложнения: -ортостатический коллапс (гипотензивные препараты), -артериальную гипотонию (салуретики), -повышенную кровоточивость (антикоагулянты). Например, сочетание местного анестетика с адреналином будет усугублять состояние больных с артериальной гипертензией и ИБС, а отсутствие седативных препаратов – спровоцирует вегетативный криз у больных с гипертонической болезнью и лабильным психо-эмоциональным статусом. Далее возможны непредвиденные сочетания неблагоприятных факторов. Например, некоторые антигипертензивные препараты угнетают тонус мышц верхних дыхательных путей, а бета-блокаторы провоцируют непроизвольный кашель (7).

С точки зрения имплантолога важно, что при длительной артериальной гипертензии и регулярном приеме гипотензивных препаратов возникает феномен «рарефикации» или «разряжения», что выражается в сокращении суммарной поверхности обменных сосудов (6). Рарефикация может быть функциональной и органической: в первом случае происходит уменьшение диаметра микрососуда вплоть до полного прекращения перфузии; во втором случае запустевшие сосуды могут полностью исчезнуть и этот процесс необратим. Очевидно, что опосредованно эти процессы могут влиять на остеоинтеграцию и микроциркуляцию в парадонте.

С учетом того, что в мире растет число больных с артериальной гипертензией (в 2002 году их было 972 миллиона, а в 2025 году – их будет 1,6 млрд), вероятность появления больных с артериальной гипертензией на приеме у имплантолога все время возрастает, это касается и сахарного диабета, и больных с ХОБЛ (7).

Однако перечисленные серьезные отклонения в состоянии пациентов в большинстве случаев выпадают из сферы клинического интереса имплантолога, ведь, по мнению пациентов эти данные и не имеют прямого отношения к дентальной имплантации.

В связи с этим, внедрение современных стандартов, в частности обследования больных перед дентальной имплантацией в условиях поликлинического приема, во избежание и для предупреждения возможных осложнений или эффективного их лечения, крайне важно, особенно выявление заранее тех факторов риска, которые могут не только непосредственно оказать влияние на качество стоматологической помощи, но и опосредованно повлиять на них, в силу возникновения системных нарушений гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма и гемостаза у больных с сопутствующей патологией.

Таким образом, тщательный подход к обследованию пациентов, планирующихся на операцию имплантации, поможет в том случае, если врач-стоматолог на амбулаторном приеме будет опираться не на данные произвольных анкет и опросник пациентов, а на результаты объективных обследований и клинические заключения профильных специалистов. Реальные сведения о состоянии больных, возможно, повлияют и на выбор тактики осуществления имплантации. В итоге раннее распознавание и знание о наличии сопутствующей патологии у пациента, которому предстоит дентальная имплантация до ее начала, будет способствовать улучшению качества стоматологической помощи у этой сложной категории больных в условиях амбулаторного приема.

Литература:

  1. Ефремов О.С. Особенности амбулаторного стоматологического приема больных, страдающих сахарным диабетом. дис. канд. мед. наук . - М., 2007. – с.128
  2. Казанцева Р.В. Клинико-лабораторный скрининг гипертонической болезни и сахарного диабета на стоматологическом приеме. дис. канд. мед. наук . - М., 2006. – с.146
  3. Кулаков А.А. Зубная имплантация: основные принципы, современные достижения. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 152 с.
  4. Смулинский И.В. Совершенствование качества хирургической стоматологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. дис. канд. мед. наук . - М., 2005. – с.160
  5. Joób FA, Kerekes F, Koppány F at al. Changes in the indications for oral surgical implants based on statistical analysis. Fogorv Sz. 2007 Jun; 100 (3): 103-7
  6. Cashman J. Preoperative Assessment. 2001. BMJ books.
  7. Руководство по клинической анестезиологии, под ред. Брайана Дж. Полларда. 2006 г. Москва. Издательство «МЕДпресс-информ».
Записаться на прием
Оставьте ваши данные и мы позвоним Вам в течение 15 минут
Жду звонка
X
X