8 (495) 461-03-03Пн-Пт 8:30 - 21:30, Сб-Вс 9:00 - 18:00

Планирование работы и немедленное протезирование: командный подход. Редакция статьи и перевод: Кузнецов С.В.

Планирование работы и немедленное протезирование:

командный подход. 

 

 Ключевые слова: планирование Crown Down, имплантаты, компьютерная томография, восковая модель, шаблон для сверления, синус-лифтинг, программа med3D-Software, моментальная нагрузка. В каждом конкретном случае импланто-протетической реставрации необходимо согласованное планирование этапов протезирования и хирургического вмешательства. В то время как планирование протезирования опирается на чисто статические и функциональные закономерности, планирование хирургических мани¬пуляций ориентировано на анатомические особенности. На начальном этапе развития имплантологии из-за недостатка знаний по наращиванию или модификации кости имплантаты устанавливали в строгом соответствии с имеющейся костной массой, а зубной техник должен был приложить все усилия, чтобы создать на этой основе удачный протез. Сегодня же повсеместно принято планирование Crown Down. Описанный клинический случай показывает, как этот метод применяется в сочетании с использованием программы.

Фото 1: Исходная ситуация.

Crown Down

В планировании Crown Dоwn имплантат рассматривается как продолжение коронки и его установка подчиняется плану протезирования. Это позволяет идеально спланировать на восковой модели полный объем работ по протезированию вплоть до точного расчета стоимости лечения. Однако, несмотря на все радиологические обследования, анатомическая фактическая ситуация может таить в себе факторы непредсказуемости. Таким образом, либо придется отклоняться от предусмотренного плана в соответствии с реальным состоянием костных тканей, либо же признать, что возможность идеального позиционирования имплантата — в случае если было предусмотрено наращивание костного объема с целью улучшения состояния челюстной кости — была переоценена, и здесь не помогут ни восковая диагностическая модель, ни радиологическое планирование, ни шаблоны для сверления. Прекрасным вспомогательным средством является программная поддержка компьютерной томографии. Ее применение будет продемонстрировано на примере данного случая.

Фото 2: До проведения синус-лифтинга.

Фото 3: Через несколько месяцев после синус-лифтинга.

Фото 4 и 5: Модели.

 

Фото 6: По модели Set-up изготавливают силиконовые валики.

Фото 7: К массе добавляется просеянный сульфат бария, чтобы избежать образования комочков.

 

Фото 8: Замешивание пластика с 25% сульфата бария (доля в порошке).

Фото 9: Из-за добавления сульфата бария время полимеризации следует немного увеличить.

 

Фото 10: Непрозрачный для рентгена материал полностью покрывает слизистую.

Фото 11: "Нормальный" автополимеризат соединяет оба участка, проходит по режущему краю и обеспечивает оптимальную фиксацию в полости рта.

Клинический пример

У пациента были утрачены обе жевательные группы зубов верхней челюсти (Фото 1). Сохранились зубы с 13 по 23. Планированием была предусмотрена установка 3 имплантатов и несъемного протеза с каждой стороны. Поскольку уже по ОПГ было ясно, что необходимо наращивание кости в области верхнечелюстной пазухи с обеих сторон, был проведен синус-лифтинг с применением препарата Algipore, а пациенту на это время был установлен временный имплантат. Через 5 месяцев после операции был сделан слепок с верхней и нижней челюстей для диагностических моделей.

КТ-шаблоны

Сначала изготавливается Set-up, чтобы определить оптимальное положение зуба для последующего изготовления протеза. Эта модель служит одновременно образцом для КТ шаблона, который позднее будет преобразован в шаблон для сверления (Фото 6). Для рентгеноконтрастности к пластмассе добавляют немного сульфата бария. Поскольку сульфат бария в виде мелкодисперсного порошка имеет тенденцию к образованию комков, можно воспользоваться бытовым ситом, чтобы равномерно добавить однородный порошок к массе (Фото 7). Содержание порошка в смеси составляет 1:4 (Фото 8). Далее смесь нужно основательно перемешать до полного соединения ингредиентов. Валики отливают из холоднополиме-ризуемой прозрачной пластмассы и традиционным образом отверждают в холодной воде под давлением. После изготовления модели боковых зубов ее части обрабатываются и снова устанавливаются на валики. Поверхность базиса не уменьшают, и поэтому на компьютерной томографии четко видна толщина слизистой (Фото 9 и 10). Далее следует изготовление базисной пластинки на фронтальном участке с режущим краем фронтальных зубов.

 

Фото 12: Штампики изготавливаются с точностью до тысячных долей миллиметра.

Фото 13: Установка соответствующих объектов выполняется на несколько капель пластика.

Фото 14 и 15: Во время КТ по обеим сторонам подкладывают силиконовые валики, чтобы создать опору для нижней челюсти.

Фото 16: Валики позволяют фиксировать положение челюсти таким образом, чтобы зубы или конструкции нижней челюсти не загораживали вид.

Здесь применяется та же пластмасса, но уже без добавления сульфата бария. Фиксирование на пластинке режущего края способствует точности расположения во время операции (Фото 11). Программа med3D основана на использовании вставных заполимеризо-ванныхштампиков, которые изготавливают очень точно, с пределами погрешности до тысчных долей миллиметра. Штампик виден на снимке КT (Фото 12). После полимеризации и обработки базиса плоскую монтажную пластину размещают на шине так, чтобы каждый штампик лежал вне окклюзии, чтобы имеющиеся протезы их не загораживали (Фото 13). В заключение с обеих сторон устанавливают опоры для антагонистов, чтобы пациент во время снимка не сдвинул конструкцию. Мы пользуемся для этих целей силиконовой массой, которая наносится слева и справа от штампика. Здесь также нужно следить, чтобы протезы на нижней челюсти не мешали изображению нужного элемента (Фото 14 — 16). После КТ, пациент приносит шаблон и диск с информацией по снимку в клинику, врачу.

 

Фото 17: Устанавливается оптимальная контрастность изображения костных структур.

Фото 18: Штампики благодаря своей геометрии и малой погрешности при изготовлении — идеальный ориентир.

Фото 19: На обеих контрольных точках устанавливается имплантаты.

Планирование

Данные обрабатываются программой Мed3D и выдаются в виде 2 или 3-мерного изображения на экране. Мешающие артефакты и нерелевантные анатомические структуры стирают или засвечивают (Фото 17). Параметры штампиков сопоставляют с программными данными, и с этого момента программа работает на основе реальных данных о позиции шаблона и состоянии ротовой полости пациента (Фото 18 и 19).

Фото 20 и 21: Виртуальное размещение имплантата происходит по трем осям.

 

Фото 22: Четкое изображение анатомических структур с одновременным изображением позиций для протезирования.

Фото 23: В области 14 и 15 расстояние между имплантатами было недостаточным, были внесены изменения в план с целью уменьшения диаметра имплантата.

 

Фото 24: Минимальное расстояние для имплантации может быть визуализировано.

Фото 25: Воссоздание и проверка исходной ситуации по гексаподу.

 

Фото 26: Элементы конструкции должны вставляться беспрепятственно.

Фото 27: Уточняется глубина.

В базе данных подбирают импланта-ты с подходящими характеристиками и виртуально устанавливают на соответствующие позиции трехмерного изображения (Фото 21). Релевантные анатомические структуры при этом оптимально учитываются (Фото 22). Расстояния между имплантатами и корнями естественных зубов моментально проверяются "вставкой" "защитного цилиндра" вокруг имплантатов (Фото 23 и 24). После того как хирург и зубной техник определят желаемое положение всех имплантатов, программа выдает координаты для установки гильз для сверления на шаблоне.

 

Фото 28: Вставляется рентген-шаблон.

Фото 29: Рентген-шаблон накладывается на столик гексапода для изготовления гипсовой модели.

Фото 30 — 31: При заливке гипсом нужно следить, чтобы шаблон не сдвинулся по отношению к соответствующим элементам конструкции.

 

Фото 32: При заливке гипсом нужно следить, чтобы шаблон не сдвинулся по отношению к соответствующим элементам конструкции.

Фото 33: Определение глубины сверления.

Направляющие шаблоны

Как только относящийся к системе гек-сапод отцентрирован в нейтральной позиции (Фото 25 — 27), зубной техник точно воспроизводит в гипсовой модели положение шаблона по отношению к значимым осям (Фото 28 — 32). Шесть ножек позиционирующей платформы позволяют определить положение с точностью до десятых долей миллиметра (Фото 33 — 35). Каждое отверстие для направляющей гильзы в шаблоне пространственно и трехмерно определяется установкой длины каждой ножки.

 

Фото 34: Указанные в программе координаты устанавливаются на каждой из шести опор гексапода.

Фото 35: Проверка контрольной маркировки.

 

Фото 36: Проверяется даже длина держателей для направляющих гильз в исходном положении.

Фото 37: Сверление шаблона.

Затем гильзу приклеивают в правильном положении специальным клеем Normstift. Эта процедура выполняется для каждой гильзы в отдельности (Фото 36 - 39). В заключение точность выполнения всех этапов работы проверяется по контрольному изображению (Фото 40). Затем шаблон устанавливают на цоколь, в то время как контрольное изображение располагают под шаблоном по референтным точкам. При контрольном сверлении бор должен попасть точно в центр маркировки (Фото 41). Направляющий шаблон позволяет точно воспроизвести программно запланированное расположение импланта-тов. (Фото 42 и 43). Теперь штампик можно снять с шаблона. Точность и предсказуемость позиционирования абатмента позволяет сразу изготовить временный протез: поверх отверстий в модели выполняют восковые слепки, которые примерно соответствуют направлению установки имплантатов. (Фото 44 и 45). В качестве альтернативы могут использоваться и оригинальные абатменты. На модель снова накладываются валики, изготовление ,обработка и полировка временных коронок из пластика, соответствующего оттенку зубов выполняются традиционным способом (Фото 46 и 47).

Фото 38 и 39: Направляющие гильзы вклеивают светоотверждаемым клеем в отверстия, убирают излишки и отверждают.

 

Фото 40: Проверка положения гильз.

Фото 41: Вставленное в гильзы сверло попадает в центр маркировки.

 

Фото 42: Окклюзионную поверхность гильз по верх-ней кромке шлифуют.

Фото 43: Готовый направляющий шаблон.

 

Фото 44: В соответствии с направлением высверленных каналов готовят восковую модель супраструктуры.

Фото 45: Смоделированные супраструктуры немного увеличены в размере.

 

Фото 46: При помощи валиков с модели Set-up изготавливают самополимеризующиеся временные коронки по цвету зубов.

Фото 47: После установки имплантатов на абатмен-ты сразу устанавливают временные мосты — немедленная нагрузка.

Хирургический этап

После инфильтрационной и проводниковой анестезии с обеих сторон проверяется правильность положения направляющего шаблона (Фото 48). Чтобы во время маркировочного сверления избежать покачивания шаблона и таким образом — отклонений от намеченной оси, можно закрепить шаблон оссеосинтезирующимся винтом на твердом небе. Затем приступают к так называемому маркировочному сверлению пилотным сверлом. Это сверление осуществляется трансгингивально и окончательно определяет оси сверления и положение имплантатов, после него шаблон снимают. Выполняют паракрестальный разрез, образуя лоскут слизистой в области зубов 17-13 и 23-27. Затем, постепенно увеличивая длину и диаметр сверел, расширяют и удлиняют маркировочное отверстие до необходимого под имплантат размера.Устанавливают 6 имплантатов (Xive, Dentsply-Friadent, Mannheim) в областях 16,15,14, 24, 25, 26 и ушивают лоскут. Поскольку момент вращения достигал 30 Нм, на все имплантаты были сразу установлены временные протезы. Временные протезы, изготовленные до операции на модели, теперь служат для проверки точности позиционирования имплантатов и для точной и быстрой немедленной установки на имплантаты изготовленных в лаборатории протезов. Проверяют точность соединения временных протезов с несущей конструкцией, выполняют временное цементирование, обрабатывают и шлифуют с учетом статической окклюзии (Фото 49). Следует избегать любого вида динамической окклюзии. Пациенту следует разъяснить, что в первые 6 недель можно принимать только мягкую пищу. Примерно через неделю снимают швы, через 5 недель позволяет радиологический контроль (OPG). Окончательный слепок снимают через 3-4 месяца.

 

Фото 48: Направляющие шаблоны в полости рта.

Фото 49: Временный протез подошел с первой примерки.

Дискуссия

Планирование с использованием программы Med3D-Software с основой на компьютерной томографии позволяет достичь практически полной согласованности в работе хирурга и зубного техника, а также достигнуть качественных предсказуемых и воспроизводимых результатов. Преимуществом планирования, которое необходимо в совместной работе хирурга и зубного техника, в данном случае является возможность скорректировать первоначальный вариант хирургического вмешательства. Таким образом, важные решения, например, о возможностях установки съемной или несъемной конструкции, могут приниматься только на основе серьезной диагностики. Неприятных сюрпризов при установке окончательного протеза, таких как невозможность достижения запланированного результата, увеличение продолжительности лечения, осложнения в ходе лечения, ведущие к дополнительным расходам, также удается избежать. Помимо реалистичности плана протезирования удается также предусмотреть такие параметры, как необходимость и объем наращивания кости. Появляется возможность даже определить объемы и рассчитать количество аугментата.

Инновативна возможность при помощи направляющего шаблона (КТ) выполнить маркировочные отверстия на дубликате модели и вставить в них лабораторные имплантаты и абатменты. Таким образом уже до операции создается полноценная модель протеза, по которой могут быть изготовлены временные конструкции. Отсюда простота, точность и быстрота установки временной конструкции. В рамках немедленной нагрузки может также использоваться временный формирователь десны при закрытом приживлении (двухэтапной методике). В любом случае удается проверить позиционирование имплантатов.

Однако и эти технические усовершенствования не облегчают собственно имплантационной хирургии. Не стоит также применять программу, чтобы воспользоваться последним миллиметром кости и обойти аугментацию, и таким образом довести планирование Crown-Down до абсурда. Опасно слепо полагаться на уже рассчитанную позицию: движения пациента во время КТ, источники ошибок при изготовлении или использовании шаблонов, например, сдвиги, во время операции могут привести к неприемлемым результатам. Наконец, нужно учитывать и то, что трехмерное компьютерное изображение — виртуальная электронная версия, рассчитанная программой и, следовательно, не совершенная.

Кроме того, несмотря на КТ и программное планирование, трудно с уверенностью определить качество кости: какие, например, меры следует предпринять по увеличению объема или плотности кости (Bone-Condensing, Bone-Spreading etc.). Кость наращивают главным образом в оро-вестибулярном направлении. Это приводит к заметным отклонениям от первоначально запланированного угла наклона имплантата. Таким образом, представляется бессмысленным проводить по шаблону все сверление, потому что сложность корректировки с увеличением диаметра нарастает. Поскольку в большинстве случаев речь идет о шаблонах, установленных на слизистой, часто бывает сложно закрепить шаблоны в идеальном положении после подготовки слизистой.

Дискуссия

Использование КТ и навигационной программы Med3D-Software существенная поддержка для хирурга и зубного техника в общем планировании сложной протезной реконструкции на имплантатах. Таким образом, обе стороны четко распределяют все этапы работы и могут заранее виртуально опробовать и обсудить варианты решения различных проблем. Это служит залогом четкой и ненапряженной работы в соответствии с планом. Навигационная программа позволяет ориентироваться на месте, но определять пути работы приходится специали стам самостоятельно. Поэтому, исходя из вышеназванных причин, пилотное сверление нужно осуществлять с помощью зафиксированного в кости остео-синтезным винтом (!!) шаблона. При дальнейшей подготовке ложа под имплантат следует руководствоваться визуальным контролем и опытом. Поскольку движения пациента, несмотря на фиксацию прикуса, могут помешать КТ и ухудшить качество снимков, шаблон следует закрепить винтом в кости. Слова неопытных или начинающих специалистов о том, что программа облегчает имплантацию или позволяет отказаться от наращивания кости, приводят к невыполнимым ожиданиям и вредят репутации этого действительно эффективного вспомогательного средства в решении сложных случаев. В каждом конкретном случае следует независимо рассматривать целесообразность применения программы, исходя из факторов затрат, сложности, нагрузки на пациента. Использование программы рекомендуется, конечно, при объемных имплантациях, и наверняка она будет и далее развиваться вместе с техническими достижениями.

Контактный адрес:

д-р Кузнецов С.В.

8(499)975-15-01, 8(499)975-26-62

@ При перепечатке материалов гиперссылка на сайт  www.impl.ru обязательна.

Автор: Кандидат медицинских наук, хирург-имплантолог. Кузнецов С.В.
Записаться на прием
Оставьте ваши данные и мы позвоним Вам в течение 15 минут
Жду звонка
X
X