8 (495) 461-03-03Пн-Пт 8:30 - 21:30, Сб-Вс 9:00 - 18:00

Мониторируемая седация, как метод снижения операционных и послеоперационных рисков у больных с соматической патологией при дентальной имплантации.

Мониторируемая седация, как метод снижения операционных и послеоперационных рисков у больных с соматической патологией при дентальной имплантации.

Общее обезболивание при дентальной имплантации наряду с известными преимуществами обладает внушительным потенциалом развития жизненно опасных осложнений. Поэтому, как правило, у больных с сопутствующей патологией оно проводится в условиях стационара (2).

Использование только местной анестезии создает дискомфорт, как для больного, которому проводится длительная имплантация, так и для врача, которому приходится постоянно отвлекаться на дополнительные разъяснения и самостоятельный контроль за самочувствием больного, поэтому такой подход не может считаться адекватным для больных с сопутствующей патологией (5).

Ввиду даже этих причин, не говоря уже о необходимости мониторинга ЭКГ, частоты сердечных сокращении, сатурации, артериального давления, который обеспечивает объективную оценку и возможность сиюминутной коррекции этих показателей во время и после имплантации, мы остановились на методе мониторируемой седации, как наиболее приемлемом в условиях амбулаторного приема.

С одной стороны седация создает комфорт для больного, с другой – мониторинг обеспечивает прямой доступ для проведения корригирующей терапии и параллельно позволяет оценить ее эффективность по динамике измеряемых параметров.

Целью нашей работы явилось изучение возможности использования методики мониторируемой седации, как метода снижения интра- и послеоперационных рисков при дентальной имплантации у больных с сопутствующей патологией, а также изучение возможности расширения объема хирургической помощи, проводимого одномоментно в амбулаторных условиях.

Материал и методы: Дентальная имплантация с использованим мониторируемой седации была осуществлена у 195 человек различного пола (94 мужчины и 101 женщина) и возраста не моложе 40 и не старше 65 лет. Характер и частота выявленной соматической патологии, а также распределение больных по полу и возрасту в каждой группе представлено в Таблице №1 А и Б.  

Таблица №1А

Характер и частота выявленной соматической патологии в исследуемой группе и распределение больных по полу

Сопутствующая патология

возрастные группы

 

 

40-50 лет

50-60 лет

>60 лет

Артериальная гипертензия

15

21

24

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия

7

10

9

Хронические обструктивные заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма)

12

26

5

Заболевания выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит)

11

17

13

Сахарный диабет I типа

7

1

0

Сахарный диабет II типа

9

5

1

Контрольная группа

10

10

10

 

Таблица №1Б

Характер и частота выявленной соматической патологии в исследуемой группе и распределение больных по полу

патология

мужчины

женщины

Артериальная гипертензия

28

32

Ишемическая болезнь сердца, стенокардия

19

7

Хронические обструктивные заболевания легких (хронический бронхит, бронхиальная астма)

26

17

Заболевания выделительной системы (хронический пиелонефрит, хронический гломерулонефрит)

13

28

Сахарный диабет I типа

2

6

Сахарный диабет II типа

6

11

Контрольная группа

15

15

 

Как видно из таблиц, соматическая патология преобладала у женщин, а критический возраст был в промежутке от 50 до 60 лет.

Необходимо отметить, что в группе исследованных больных встречались, как одиночные заболевания, так и их сочетание.

Всем больным в этой группе проводились рутинные клинико-лабораторные и инструментальные исследования (общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением СОЭ, биохимия крови, общий анализ мочи, анализ крови на особо опасные инфекции, ЭКГ (электрокардиограф Siemens DS3000, Япония)).

После консультации анестезиолога, с учетом этих данных, больные при необходимости направлялись на консультацию к профильным специалистам (кардиолог, невролог, пульмонолог, эндокринолог) для выявления степени компенсации заболевания и выработки дальнейшего плана ведения.

Мониторинг артериального давления непрямым методом, ЭКГ в трех отведениях (I, II, V), сатурации, частоты сердечных сокращений проводился с использованием аппарата PHILIPS 500.

Из седативных препаратов применяли бензодиазепины, антипсихотические препараты и небарбитуровый анестетик (гипнотик) – пропофол.

Количество установленных имплантатов у больных с различной соматической патологией представлено в Таблице №2.

Наша методика проводимой седации выглядела следующим образом: больному разъяснялась сущность проводимой манипуляции, ее положительные моменты (отсутствие ощущения тревоги, страха, легкая переносимость длительного присутствия в стоматологическом кресле, постоянный контроль за показателями АД, ЧСС) и возможные осложнения (аспирация при несоблюдении режима питания и голодания, дезориентация в раннем постоперационном периоде), после чего, каждый из наших пациентов подписывал протокол информированного согласия на анестезиологическое пособие.

Под местной аппликационной анестезией (эмла 5%) всем больным осуществлялась катетеризация крупной периферической вены (браунюля 20G или 18G). Катетер подключался к капельнице и инфузомату B Brown 2500 E.

На тело больного накладывались электроды для контроля за динамикой ЭКГ в трех отведениях (I, II, V), а также пульсоксиметр для контроля за сатурацией и частотой сердечных сокращений и манжета для непрерывного определения АД (каждые 15 минут).

Далее методом титрования подбиралась индивидуальная доза мидазолама и пропофола, контроль глубины седации осуществлялся путем мониторирования показателей сатурации (не менее 90%). Сущность метода титрования заключалась в определении индивидуальной чувствительности каждого больного к минимальной дозе пропофола, начиная с 0,1 мг/кг·ч., что явилось основанием для дальнейшего выбора скорости введения препарата индивидуально для каждого пациента.

Параллельно с началом седации проводилась местная инфильтрационная анестезия. В работе использовали 4% раствор артикаина и раствор ультракаина DS forte 1:100000. Анестезия наступала на первых минутах, а ее длительность и эффективность, варьировала. С учетом того, что у больных не было сохранено сознание, адекватность анестезии оценивалась по тенденции изменений параметров на мониторе (изменение характера и частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), количества дыхательных движений (ЧДД)), а также уровню гликемии.

У больных с лабильным психо-эмоциональным статусом, склонных к возникновению панических атак, мидазолам вводился до начала операции внутримышечно в средней дозе 5 мг.

С целью профилактики интраоперационной тошноты и рвоты перед началом вмешательства внутривенно струйно вводился эметрон в средней дозе 4 мг (2,4).

На травматичных этапах операции (местная анестезия до начала операции, формирование костного ложа) глубина седации увеличивалась, путем изменения скорости введения пропофола, повторного введения мидазолама в дозе 2,5 мг или сочетания этих методик.

Для оценки эффективности предложенной методики мониторируемой седации, наряду с объективными показателями, мы использовали также специально разработанную анкету, в которой больные самостоятельно могли в баллах оценить свои ощущения. При анализе анкет мы получили следующие результаты: 85% больных считали процедуру комфортной. Отсутствие страха и тревоги наблюдалось у 100% больных, амнезия – у 95% больных, что позволяет считать нашу методику эффективной с точки зрения пациента. У 15% больных, в основном это больные с патологией почек, отмечалось замедленное пробуждение после операции, что связано с замедленной элиминацией препаратов из организма,

Обсуждение результатов: К преимуществам мониторируемой седации, в первую очередь, относится стабилизация психо-эмоционального статуса, отсутствие ощущения страха, тревоги, дискомфорта на протяжении даже длительно протекающей имплантации и необходимости прерывать процедуру для предоставления пациенту пауз. Еще одним немаловажным преимуществом является возможность одномоментного установления даже большого количества имплантатов (более 7) за один раз, не опасаясь ситуаций, связанных с повышенным риском системных осложнений у больных с соматической патологией. Так, например, при использовании мониторируемой седации можно эффективно контролировать интегральные показатели гемодинамики. В частности у больных с артериальной гипертензией для поддержания АД в пределах 130/80 во время имплантации на фоне ранее проводимой терапии достаточно обеспечить адекватное обезболивание с использованием местных анестетиков и применение НСПВС в постимплантационном периоде (ксифокам рапид 8 мг внутривенно на заключительном этапе имплантации и при необходимости ксифокам рапид в дозе 8 мг перорально через 2-3 часа после имплантации).

Особое значение имеет возможность быстрого пробуждения и восстановления сознания у больного (в течение 5-7 минут после окончания введения препаратов), что гарантирует возобновление приема даже пероральных гипотензивных и кардиопротективных препаратов по привычной схеме в кратчайшие сроки.

Что касается больных с ИБС и приступами стенокардии в анамнезе, то если у них возникают негативные изменения, они сразу видны на кардиомониторе (опущение сегмента ST, снижение вольтажа, увеличение частоты сердечных сокращений, нарушения ритма), а, следовательно, могут быть устранены (например, введением фентанила), так как в первую очередь, они могут быть связаны с ишемией болевого характера.

По нашим данным, ни у одного пациента с ИБС и стенокардией в анамнезе, после предварительной коррекции состояния в дооперационном периоде, в период проведения дентальной имплантации с использованием мониторируемой седации, не было выявлено ни одного случая развития отрицательной динамики (объективные показатели ЭКГ, ЧСС оставались в пределах нормы (ЧСС не выше 78 ударов в минуту)), что также свидетельствует об эффективности и безопасности данной методики.

Однако если артериальная гипертензия развивается на фоне хронического гломерулонефрита или пиелонефрита, то у этих больных может отмечаться замедленное пробуждение, за счет сниженной скорости выведения препарата из организма. Но даже у этих больных (18) (сочетанная патология почек и артериальная гипертензия) мы не наблюдали существенных колебаний АД в интра- и постоперационном периоде, оно всегда оставалось в пределах 130/80 – 145/90 мм рт.ст.

По данным Дж. Колуэлл (2007 г.) в РФ зарегистрировано приблизительно 2300000 больных сахарным диабетом (СД) I типа (3). Заболеваемость сахарным диабетом II типа удваивается каждые 15-20 лет и к 2003 году составляла 8000000 человек (6). Поэтому вероятность обращения пациента с сахарным диабетом к имплантологу постоянно возрастает. Многоцентровые исследования, основанные на доказательной медицине показали, что не столько уровень гликемии, а длительность ее существования и воздействия на организм является главным фактором наличия и прогрессирования осложнений (ретинопатии, нефропатии, нейропатии) (3,6).

Этот основополагающий факт, признанный ассоциацией диабетологов во всем мире, позволил нам, осуществить имплантацию у больных с СД, у которых длительность средняя длительность заболевания не превышала 3 лет.

Следует отметить, что отсутствие психо-эмоционального стресса при проведении имплантации в условиях седации (отсутствие предпосылок для повышения уровня глюкозы в условиях хирургической агрессии и реакции на боль) и исходный уровень гликемии в пределах 9-11 ммоль/л позволил нам добиться устойчивой остеоинтеграции у 98% больных с сахарным диабетом.

По данным Kerstjens и соавт. при проведении имплантации в условиях мониторируемой седации у больных с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), наличие постоянного венозного доступа дает возможность контролировать  и предупреждать развитие бронхоспазма, так как при малейших признаках дыхательной недостаточности (падение сатурации ниже 90%, изменение характера и частоты дыхательных движений) возможно внутривенное введение глюкокортикоидных гормонов, а также дополнительная инсуфляция кислорода и лечебных ингаляций (β-адреномиметики; эуфиллин; кортикостероиды (7)). Важно, что при этом отсутствует сознание больного, а следовательно и дополнительное негативное влияние психоэмоционального стресса (1).

К счастью, в нашей практике таких тяжелых ситуаций не возникало, хотя нами проведена имплантация у 43 больных с ХОБЛ. Среди них оказались 6 мужчин длительно (более 3 лет) наблюдавшихся и лечившихся по поводу бронхиальной астмы (бронхиальная астма инфекционно-аллергическая форма средней степени тяжести), постоянно принимающих глюкокортикоидные гормоны.

Оценивая результаты проведенной имплантации в условиях мониторируемой седации мы получили следующие данные (Таблица №3).

Осмотр, пальпация и перкуссия показали хорошую интеграцию у больных с соматической патологией (значения ПП после установки имплантатов – от -03 до +11 у 89, 23% больных). Несколько большая подвижность, обнаруженная в некоторых случаях, была обусловлена сложностью клинических ситуаций. Наблюдение в динамике выявило достоверное снижение среднего значения ПП, как при исследовании через 6 месяцев, так и через 12 мес., с достижением значений, соответствующих остеоинтегрируемым винтовым имплантатам – в пределах от -02 до +06 условных единиц.

Следует отметить, что определение остеоинтеграции имплантата осуществлялось по методике клиники ЦНИИС, согласно которой уровень физиологической подвижности естественных зубов находится в пределах от -8 до +9 условных единиц Показателя периотеста (ПП). При пальпаторно ощутимой подвижности (I степень) значение ПП находится в пределах от +10 до +19, при выраженной подвижности - от +20 до +29 (II степень), с нарушением функции зуба (III степень) – от +30 и выше.

Что касается процентного выражения, то устойчивая остеоинтеграция была получена в 100% случаев у пациентов в контрольной группе (100% - по количеству установленных имплантатов). В группе больных с сопутствующей патологией этот процент оказался равен 97,44% (по количеству установленных имплантатов – 85,6%), другими словами – различия в этих группах составили 2,56% (по количеству установленных имплантатов - 14,4%), что можно считать удовлетворительным результатом.

Таким образом, результаты нашей работы свидетельствуют о том, что мониторируемая седация при дентальной имплантации у больных с сопутствующей патологией (гипертоническая болезнь, ИБС, хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, ожирение, психо-эмоциональная нестабильность) является эффективным методом, обеспечивающим снижение риска развития периимплантационных осложнений. Это становится возможным, за счет постоянного мониторинга за состоянием всех жизненно-важных систем органов и проведения быстрой коррекции возникающих нарушений. Кроме того, использование седации позволяет сделать процедуру даже длительной имплантации комфортной, как для хирурга, так и для пациента, а также дает возможность расширить объем выполняемой одномоментно хирургической помощи в амбулаторных условиях.

 

Литература:

1.      Пульмонология Клинические рекомендации. Под ред. А.Г. Чучалина. М. Издательство БИНОМ. 2007. – 240 с.

2.      Руководство по клинической анестезиологии, под ред. Брайана Дж. Полларда. 2006 г. Москва. Издательство «МЕДпресс-информ». – 907 с.

3.      Сахарный диабет Новое в лечении и профилактике. Дж. А. Колуэлл. М. Издательство БИНОМ. 2007. – 228 с.

4.      Секреты анестезии. Джеймс Дюк. 2005 г. Москва. Издательство «МЕДпресс-информ».

5.      Современные технологии обезболивания в амбулаторной  стоматологической практике. Автореф. дис. докт. мед. наук .- М., 2000. – с. 57 Рабинович С.А.

6.      Эндокринология. Клинические рекомендации. Под ред. И.И. Дедова. 2007 г. Москва. Издательство ГЭОТАР-Медиа. – 304 с.

7.      Kerstjens HAM on behalf of Clinical evidence. Stable chronic obstructive pulmonary disease. BMJ 1999; 319:495-500

Автор: А.А. Кулаков, С.В. Кузнецов, М.С. Маркина
 
Записаться на прием
Оставьте ваши данные и мы позвоним Вам в течение 15 минут
Жду звонка
X
X